|
主任医师：安民
患者：魏丽新 女 46岁 农民 广东省惠州市平远县人。
主诉：主因面部浮肿，腰部不适15余年，加重伴血尿2年余。
既往史：患者缘于15年总无明显诱因出现颜面部浮肿，腰部不适，无疼痛，无酸胀感，无双下肢浮肿，无尿频、尿急、尿痛及灼热感，未治疗。2006年2月18日突然出现肉眼血尿，持续15天不缓解，到2010年3月28日到当地医院就诊，查B超示：双肾多发囊肿，多囊肝，尿蛋白4+，潜血 3+,SCR546.5umol/l,BUN23.47mmol/l。肝功能、血糖无异常，口服中草药（具体不详），治疗一月余，症状无缓解，食欲减退，至6月查SCR892umol/l。于6月25日行动静脉内瘘，于6月底行血液透析，每周2次，后转诊于解放军301医院，规律透析，期间多次输血，Hb波动于60-80g/l，为进一步治疗，经朋友介绍今来我院就诊。
患者自发病以来精神差，食欲不振，睡眠一般，二便尚可。体重下降十余斤。既往高血压病史，20岁结婚，孩子均有多囊肝多囊肾。查体T36.3度 P 74次/分 BP220/130mmHg R70次/分 神清语利，慢性病容，呼吸音粗，心界向左下扩大至左锁骨中线外侧3cm，未闻及明显杂音，剑突下可见局部隆起，腹部不平，可见多个隆起，触及多个囊性包块，活动度尚可。其它正常。
初诊断为：1。多囊肾 肾功能不全尿毒症期 2。多囊肝 3。高血压病
诊断依据：1。女性，46岁，腰部不适，面部浮肿15余年，血尿2年；2。B超及检查结果；3。诊治经过；4。查体所见结合临床。
诊疗计划：1。内科护理常规，肾病饮食；2。对症、排毒、降压、纠正贫血等治疗；3。完善相关检查化验；4。根据检查化验结果完善诊疗计划。
入院时间：2010年10月12日 10：00
刚到医院的魏丽新精神比较差，感觉浑身无力。她的老伴说：“现在都不能骑自行车，像洗衣服这样稍微重点的活都干不了。而且贫血比较严重，大便三四天才一次，血压高都几十年了。原来体重差不多一百斤，现在才八十多斤。都是被这病折磨的。”魏丽新说她不太相信西医，认为吃西药对身体不好，身体觉得不舒服的时候只是看了看中医，由于没有做彻底检查，误诊了，还耽误了病情。到后来治疗时已经到了尿毒症期，后来就一直透析。她说：“到哪都说没办法，除了透析就是换肾，现在透析透的都走不了路了。哪都说这是遗传基因的事，都没办法。我的儿子和闺女也都是这病。”
多囊肾是双肾多发性囊肿的总称，其中最常见的家族性代代遗传多囊肾属于常染色体显性遗传多囊肾。多囊肾的临床表现：双侧肾皮质和髓质常充满很多薄壁的球形囊肿一般几毫米至几厘米，外观像一串葡萄，其实是变形和扩张演变而来，一般40岁以后发病，最常见的症状是胁腹部疼痛，肉眼血尿，肾结石，血块梗阻，尿路感染，贫血等症状。肾病的治疗关键是要抓住时机早期治疗，在身体感觉不舒服时一定要做个全面检查，防止延误病情，尤其是肾病，一旦错过最佳时机，就会在治疗上造成很大的麻烦，很有可能会造成终身遗憾。
2010．10.12 11：30
今张龙医师查房：结合患者病史15余年，高血压病史10年，多囊肾、多囊肝，仔细查看过病人，结合多囊肾的诊断及年龄因素，为肾性高血压，其他诊断明确，诊疗计划同前。予对症支持治疗，待检验回报进一步完善诊断方案。
2010.10.13 11：00 透析前记录
今日刘朝丹主任医师查看患者，汇报入院后检查结果：心电图大致正常，血HB83g，RBC2.76×10^12/l HCT 0.255.电解质正常，乙肝五项、凝血两项正常，血CR567.82umol/l,BUN24.56mmol/l.肝功、血糖、血脂正常，胸片示：主动脉球突，心腰凹陷，左心室扩大。B超示符合多囊肾多囊肝，具体情况如下：左肾23.2×10.5cm，右肾21.5×9.4cm,其中最大者为右侧4.8×4.0cm，左侧5.7×4.3cm.心包有少量积液，今日尿常规：PRO3+ 镜下WBC3-5个/HP。患者入院后血压较高，指示改为硝苯地平缓释片20毫克，口服日三，并观察血压情况。具体治疗方案暂不定，结合以往治疗情况安排明日行血液透析，建议历时4.5小时，脱水200毫升，肝素常规应用。注意透析过程中生命体征变化。 | 
